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1 - Registro ANS
3-Número da Guia Principal
5- Senha
EX2025020135563
326305
4-Data da Autorização
25/10/2025
Dzdas do Beneficiário
8- Número da Carteira
094337933
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome do profissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimientos on Tiens Assistencials Solicita
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
25/10/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-LI
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dadus do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02.
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Healizados
36-Data
1-LL
2-L
3-LL
4-LL
-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2 - N° Guia no Prestador 476597036seq001
13/11
15:00
14-Nome do Contratado
10-Name
ADRIELE BEZERRA CANDIDO
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
16-Conselho profissional
CRM
6- Data de Validade da Senha
24/12/2025
17- Número no Conselho
732680
89-Name Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
476597036
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20- Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
PACIENT COM ESTENOSE DE OI, NÃO CONSEGUIU REALIZAR EM MEIO AMBULATORIAL
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
30-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
12 - Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45 - Fator Red. /
37-Hora inicial
38 - Hora final
a
39-Tahcla 40 - Código do Procedimiento
22
31303188
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44 - Tec.
46-Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (R$)
Acresc.
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect 1.0
a L:L
a
a
a
Identificação da(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
0
50-Código na Operadora/CPF
64081753
51-Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
52-Conselho
profissional
6
6
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
54-UF
RJ
55 - Código CBO
64081753
LL
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-LLL
02-LL
58-Observação Justificativa
03-LIVI
04-LVL
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-
07-LI
08 -
333
09-VI
10-
Pedido: 476597036 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica intema após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o alendimento com o token.
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
62- Total OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
64- Total de Gases medicinais (R$)
65-Total Geral (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 25/10/2025 12:06:58
67 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00