gotra ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
094478038
Dados do solicitante
13-Código na operadora
330673
15-Nome do profissional solicitante
3- Número da Guia Principal
5- Senha
EX2025020845458
-Validade da Carteira
LU
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
ப
10-Nome
PEDRO SERRAO MORALES
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 478208007seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
478208007
14-Nome do Contratado
PEDRO SERRAO MORALES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
893234
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
04/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-LU
03-
04-LL
05-L
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
ASM- CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
T
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
36-Data
1-MLMUL
2-
3-LLLLL
5-
4-ULU
37-Hora inicial
38-Hora final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41 - Descrição
U
UJ:
a
:
22
40202615
a
:
LL
U
a
ப:ப
attL
U: a :
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref.
50-Código na Operadora/CPF
49-Grau part.
LI
51-Nome do profissional
33333
56-Data de realização de Procedimento em série
01- LULULL
02-LLL
58- Observação/Justificativa
Pedido: 478208007
59-Total de Procedimentos (RS)
L
TTTTTTTT
03- Lபபப
04-
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-ML/L
06-LLLLL
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
لالال
لالال
ப
66-Assinatura de Responsável pela Autorização
67-Assinatur de Beneficiário ou Responsável
что
Impresso em 05/11/2025 07:34:22
لال
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qtde-Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
பப
45-Fator Red./
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
46-Valor Unitário (RS)
Acresc
பப
L
للال
U.LU
LI
படப
LLL
LLL
படப
L
U.LU
LU
Página: 1 de 1
07-
08-LLL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LU
LU
L
LLLL
LU
63- Total de Medicamentos (RS)
חידו
47-Valor total (RS)
LLL
LLL
LLL
LLU
LULL
LLU
54-UF
33333
55-Código CBO
LLL
LLL
LLU
09-
10-
09 - LLLIப
64 Total de Gases medicinais (RS)
68- Assinatura do Contratado
لالالا
65- Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00