Dello
SAUDE
CAIXA
Registro ANS
31292-4
Data da Autorização
15/10/2025
Dados do Beneficiário
7. Número da Carteira
16:30117.00
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
0309788461000115
50 Nome Social
70785230
5- Senha
707852307
12141/25
p.1
2- N° Guia no Prestador
030978846
6-Data de Validade da Senha
05/12/2025
8- Validade da Carteira
02/08/2029
9.Atendimento a RN
N
10 - Nome
KATIA SOARES CANTINI
Dados do contratado Solicitante
12- Código na Operadora
39256128000156
14- Nome do Profissional Solicitante
13-Nome do Contratado
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
15-Conselho
16- Número no Conselho
Profissional
700501148081453
17 - UF
18 - Código CBO
225265
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
39256128000156
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
21-Data sugerida para internação
15/10/2025
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25.Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
1
28- Indicação Clinica
2
CATARATA EM OLHO DIREITO
2
1
N
N
29-CID 10 Principal
(Opcional)
H25
30-CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 32-CID 10 (4) (Opcional)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35 Código do Procedimento 36-Descrição
18
6.00.00.775
22
3.03.06.027
22
3.03.06.027
22
22
22
3.03.06.027
3.03.06.027
3.03.06.027
DIÁRIA DE HOSPITAL DIA APARTAMENTO
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
[Diárias]
[Anestesista]
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
[1° Auxiliar Cirúrgico]
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar 40-Qtde. Diarias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
37-Qtde Solic 38-Qtde Aut
13/11/2025
1
39256128000156
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
45-Observação / Justificativa
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
-
Autorizado o menor dos orçamentos apresentados.
R$ 1.950,00
CATARATA: OLHO DIREITO
Carl Zeiss
44-Código CNES
3114252
Lente intraocular
Conforme regras de custeio estabelecidas no Ofício n° 1412/2023/CESAD, a diferença dos valores entre as
onofocais Esféricas custeadas pelo Saúde CAIXA e as de características especiais, caberá ao paciente, sem direito a reembolso do pagamento da diferen
ça pelo plano de saúde. Os demais materiais utilizados no procedimento deverão ser justificados em conta hospitalar.
46-Data da Solicitação
15/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização