BALBINUT
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO
Nume
CHRLUS NUVHES
MUKHE
Nome Social :
Filiacao: MARIA JOSE NOVAES DE MORAES
Nasc.: 21/11/1972 53 anos Sexo: M
-
-
Regi 5024571 Pront: 000561341
Entrada: 10/11/2025 -11:22 Leito:218
Conv. SUL AMERICA/545 EXATO E E
ACOMPANHAMENTO 5024571
7-0 que pode acontecer se não realizar o procedimento:
No caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
8 O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
anestesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
· Sonolência
Frio Tremores
a
D
Pacientes com maior risco ou que
Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional)
realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
Intensiva [UTI) Dor Náusea e vômito Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
G
9 - Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a),
ou outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento
☑Não
Não aplicável
cienta cominda Wall
CRM plas
_do lado: Direito Esquerdo ☐ Bilateral Múltiplos níveis ☐
estruturas
10 A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
sucesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
Entendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
11 Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
12 Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
Paciente Responsável
Nome legível:_
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro
10/11/
45
Hora: 13:430
Assinatura:
Identidade N°
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu
responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico
Assinatura_
Armin Bal
RM 5
CRM
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
☐ Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
consentimento para o procedimento proposto.
Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro
Médico, CRM
REVOGAÇÃO: RJ, /
Médico, CRM
[Paciente) ou (Representante / Responsável Legal]
HEN.CO.FOR.037