amil
Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
03/11/2025
Dados do Beneficiário
-Número da Carteira
093263509
3-Número da Guia Principal
LL
5-Senha
EX2025020728861
9-Validade da Carteira
Dados de solicitante
13-Código na operadors
297726
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Items Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
MARCOS AURELIO DE OLIVEIRA GARCIA
ANA CLAUDIA TEIXEIRA JACOB MACHADO
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
03/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-L
03-
04
05-
Dados de contratade executante
29.Código na Operadora
39140563
Dades de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Date
1-
2-LLMU
3-ULUI
4-
5-
6-Data de Valldade da Senha
02/01/2026
89-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 477926443seq001
7-Número da Gaia Atribuida pela Operadors
477926443
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselbe
563300
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura de Prefissional Selicitante
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consults
35-Motivo de Encerramento de Atendimento
37-Hera inicial
38 - Hera final
பtu
ப:டப
:பப22
a:பப
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43-Via
ULU
U al
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Graw part
50-Código na Operadora/CPF
L
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-டபப்பட்டப்ப.
02-.
58. Observação/Justificativa
Pedido: 477926443
59- Total de Procedimentes (RS)
LU.UU
66- Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:35:14
L
51-Nome de profissional
03-U.
04-U.
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-ILU.
06-MULLU.
60. Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
L
-Assinatura de Beficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselhe
profesional
07-Lu
08-LULUL
Al- Total de Medicamentos (RS)
90-Indicader de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qide Solic
1.0
28-Qtde.Aut
92-Saúde Ocupacional
பப
45-Fator Red/
Acresc
46-Valor l'aitario (RS)
47. Valor total (RS)
பப
53-Número no Conselhe
பப
டப
டப
09-
10.டபட்ட
55-Código CBO
64Total de Gases medicinab (R$)
JU
Toral Geral (RS)
LLLL
JUU
65-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00