amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1.Registre ANS
326305
4-Dats da Autorizaçã
31/10/2025
Dados de Benefletorts
-Némers da Carteira
078857952
Dedos de solicitate
13-Codigo e operadors
282115
15-Neme de profesional solicitante
1-Nimre da Gala Principal
5-Sraka
EX2025020537445
Volldade de Caririrs
LULL
Dados da Selicitas/Procedimesion on from Amistencials Solleitados
14-Nome de Centrerade
18-Nome
RITA DE CASSIA CAMPOS SIMOES
4-Data de Validade da Seake
30/12/2025
St-Name Social
2-N° Quia no Prestador 47752350121
7-Número de Gaia Atribuido pela Operadors
477523861
WALDOMIRO BARBOSA TEIXEIRA
16-Conselbe preal
CRM
17-Namere o Conselbe
407174
16-17
RU
19-Chige C30
225125
29-Asalsaturs de Proficietal Seuitate
21-Cariter de Atendiments
22-Data da Solicitarbe
31/10/2025
24-Tabela
25-Cadigo de Procedimento e trassistencial
26-Descriç
01-22
40202615
02-1
LL
03-LU
04-LL
05
Dados do contratade esteett
29-Código o Operadare
39140563
Dedat de Atradimeste
12-Tipo de Atradimente
05
Dudes da Leecocke/Procedimentos e Exemes Reallandes
36-Dats
37-Hore takin
1-LLLL
2-LLLLLLL
3-LLLLLL
4-LLLLLL
23-Indicaçle Clinics
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylon)
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicaça de Acidente (aridrate on derece relacionada)
38-Hers Onal
wwa L 22
WaLUL
14-Tipo de Consults
35-Matro de Encerramento de Alredimere
34-Tabela 40-Código de Procedimrate
40202615
41-Descriçle
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Testa
42-Quie
1.0
LLL
LL
LL
டட
LLL
لالاللاه للاليا
5-
Ideadenção do(s) Preflatonake) Executante(s)
48-Seq Ral
49-Gran part
E
பப
Sa-Codigo as OperadersCPF
LLLLL
51-Nome de profilazional
E
பப
ப
பப
E
لنا
டப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-டபபடட
02-NU
58. Observabe/Justificativs
Pedida: 477523801
59. Total de Precedies (RS)
UUU
Assinatura de Responsável pein Autorização
Impresso em 03/11/2025 08:24:22
03-LUUUU
04-LLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Repensável
Total de Tasas e alugues (RS)
41-Tetal de Materials (RS)
05-L
06-
Asside
Gelárie
Toral OPME (RS)
பட்ட
Página: 1 de 1
-Indicador de Cobertura Especial
11-Cigs CNES
3065034
91-Bagime de stradiments
11-Atradimento a RN
N
1.0
18-Qade Apt.
1.0
92-Saúde Orsperional
45-Fator Red.F
בבבבב
ככבכב?
4-Tec
46-Vader Uni (RS)
47-Vale al (RS)
பப
ட
ப
டடட
பப
பப
படப
St-Consribe
53-Name Conselbe
54-17
55. Ugo CDO
LL
07-பபடடப
08-
Total de Medics (3)
6-Asiastare de Centrerado
Total d
09-LLLLLL
10-
S-Toral Geral (RS)
Dr Ricardo
owly booken
CRM 2.07
Gastroenterles
pdesco
Tiss-v4.01.00
03/11/25