amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados de Beneficiário
S-Numere da Carteira
094372840
Dados de solicitante
13-Código na operadora
299398
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
S-Senha
EX2025020514379
9-Validade da Carteira
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter de Atendimento
11
22-Data da Solicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
02-LU
03-
04-
05-
25-Codigo do Procedimento ou item assistencial
40202666
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
1 1
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-ШИТИ
2-m
3-L
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
TANIA REGINA COSTA
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 477481179seq001
7-Número da Guía Atribuído pela Operadora
477481179
14-Nome do Contratado
MARCIA ABREU GONDIM
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
580020
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qtde Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
LULU a
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
1
La
U
ப
U.UU
U.UU
LULU a LUL
U.LU
பபப
a
L
UI.LU
للال
LULU a U
LU
U.LU
4-
5-LLLL
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Sex Rel
49-Grau part
50-Código na Operadora/CPF
LU
பட
பப
EU
பப
பப
UJ
பப
LL
பப
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-பப----
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477481179 Solicitação de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
U
Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:06:44
03-
04 - LINIL
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
05. பLILL
06-_____
62-Total OPME (R$)
-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
tugues
cosa
Página: 1 de 1
பப
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
LL
LU
LU
07-LLLL
08-LLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
.LIU
68- Assinatura do Contratado
09-LLLL.
10-LLLL
65-Total Geral (RS)
64-Total de Gases medicinals (RS)
LILI
Anna Luiza es
Gastroenterologista
CRN 52-1135627 PROE 50020
PRRE 5002
Tiss v4.01.00