DOCHN
2-COMPLEXO HOSPITALAR DE
NITEROI
LA SALE
DADOS DO PACIENTE
FICHA DE ATENDIMENTO
Atendimento
BSVERAS
Matricula: 221476
Nome:
MARIA JOSE PESSOA DA SILVA
Nascimento:
19/03/1952
Naturalidade:
JACARAU
Nacionalidade:
BRASILEIRA
Pai:
ANTONIO PAULINO DA SILVA
CNS:
RG:
040271330
Mãe:
Religião:
CPF:
MARIA ESTELA PESSOA
Cor: NAO INFORMADO
36143898715
Tipo Registro:
Profissão:
Endereço:
RUA DOUTOR ALFREDO BACKER
Estado Civil:
Número:
SOLTEIRO
536
Conjuge:
BL 2 AP 803 Bairro: ALCANTARA
Cidade:
SAO GONCALO
CEP:
24452005
Convênio:
AMIL
420 AMIL BLUE IV APT
Responsável:
Telefone:
986641576
Telefone:
986641576
MARIA JOSE PESSOA DA SILVA O MESMO
Observações: ACOMODAÇÃO: QUARTO / ACOMPANHANTE: SIM/REFEIÇÃO: SIM
DIÁRIAS: 1/ PROCEDIMENTO: 31005470 X 1
REGULAMENTADO: SIM/CONFORME: SISAMIL
SENHA: 202500570069
DIAGNÓSTICO: COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
MÉDICO ASSISTENTE: MAURICIO MACHADO GARCIA JUSTO
FAMILIAR ANCORA:21991499590/PAULA/FILHA
HORA DE CHEGADA: 13:45
ATENDIDO POR: MARCELLE
ORIENTAÇÃO PRÉ-INTERNAÇÃO ENVIADA POR E-MAIL. PACIENTE ORIENTADO SOBRE TRICOTOMIA E
CHECK-OUT.
COMORBIDADE: HIPERTENSA/ DIABÉTICA
ALERGIA: NEGA
DADOS DA INTERNAÇÃO
Unidade de Internação: UI GERAL - UN 3-4 ANDAR VIP
Procedimento:
Prestador:
Data de Internação:
Especialidade:
Leito : 04-4030-25
CRM 52589511 Especialidade: CIRURGIA GERAL
Serviço: CIRURGIA GERAL
31005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
MAURICIO MACHADO GARCIA JUSTO
11/11/2025
Hora: 10:07:17
CIRURGIA GERAL
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de cliente (devedor) principal e/ou solitário por
qualquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado, sendo ou não o paciente acima mencionado associado a qualquer
instituição que mantenha convênio com esse Hospital, seja para pagamento total o parcial de tratamento médico hospitalar ou
ambulatorial. Declaro que assumo plena responsabilidade pelo ressarcimento de quaisquer importâncias não pagas ao HOSPITAL
DE CLINICA DE NITERÓI pela instituição conveniada a qualquer título.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito, que autorizo, seja corrigido pelos índices
oficiais, a partir da alta hospitalar bem como acrecido das despesas de cobranças, se houver. O presente documento fica valendo
para efeitos legais de contrato de prestação de serviços, estando a credora autorizada a emitir as respectivas duplicatas em caso de
inadimplência (uma tabela de preço, bem como quaisquer outras informações estão disponíveis no setor financeiro deste hospital).
Através deste documento dou plena autorização ao corpo clínico do HOSPITAL DE CLINICAS DE NITERÓI, a realizar os
necessárias ao diagnóstico.
procedimentos médicos e/ou cirúrgicos necessários ao tratamento da sua enfermidade e realizar investigações julgadas
NITEROI,
11/11/2025 14:14:17
Assinatura do Paciente
Assinatura do Responsável
Nome de acordo
2-COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI