Bradesco
Seguros
2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
28/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125167155
5- Senha
JS2EEJO
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
869483700019015
50 Nome Social
10 - Nome
MARINA VIEIRA BAIOCCHI
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
425613
13 Nome do Contratado
CHN
14 Nome do Profissional Solicitante
Karen Heizer Americano
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
425613
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
788465
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
CHN
18 Código CBO
289 MEDICO CIRURGIAO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
16/09/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23 -Tipo de
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
-
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
16
31301134
VULVECTOMIA SIMPLES
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
16/09/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
45 Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL EMPRESARIAL/SPG) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA. ) FIN(s/acomp)
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
2
44 Código CNES
2
46 Data da Solicitação
47 Assinatura do Profissional Solicitante
-
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
14/10/2025
Gerado em: 31/10/2025 15:49