COPA DOR
HOSPITAL
estiver disponivel, cole-a aqui.
CINTIA SANTOS SARDELLA DO
mpos abaixo.
NASCIMENTO
NSocial
Naso:27/02/2002
Pront: 000850720
Idade:23am10d
Sexo F
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/M. SAU TOP (E
Intern: 08/11/2025 - 02:55
lexo: MOF
CPF: 20353710741
Pass
Id
Leto:
onvênio:
Registro:3570172
Laith FF001
FICHA DE ANESTESIA
SEGURANÇA DO PACIENTE
Paciente identificado e avaliado antes da indução?
Termo de consentimento informado anestésico assinado?
Equipamento de anestesia e acessórios verificados?
Antibiótico? ☐ Não ☐ Sim ☑ Terapêutico ☐ Profilático
Qual?
Repique? Não Sim▸ Qual?
ATENÇÃO
Dose
Dose _
Sm Não
☐ Sim ☐ Não
PRÉ-INDUÇÃO
Medicação pré-anestésica ? ☐ Sim ☑ Não
Hora:
Fármaco:
( )
Hora: 9 Via: 11 VO ( ) IM ( ) NV ( ) Outras
Sim Não
8
오:
Hora:
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO (QUINOLONAS E VANCOMICINA): INICIAR INFUSÃO 120 MIN ANTES
ANTIBIÓTICO TERAPÊUTICO CONSIDERAR REPIQUE ANTES DA CIRURGIA (ATÉ 60 MIN ANTES DA INCISÃO)
DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
PA: REV FC: 66 FR: 76 T(°C): 36 SPO.: 97 ASA: It Peso: 36 Entrada na Sala: 8.45
Cirurgião:
Daniel
Diagnóstico pré-operatório:.
EQUIPE CIRÚRGICA E PRÉ-PROCEDIMENTO
Barton
Inicio da anestesia: 8:50 Início da cirurgia: 9:05
Litotômica Supina ☐ Prona ☐ Sentado
Assistente:
Candl
Lateral esquerdo ☐ Lateral direito ☑ Trendelenburg
Dreves MSt
Posição operatória:
Uso de coxins?
Não ✓ Sim Local:.
Acesso venoso
Periférico ☐ Central Local:.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Anestesia Geral? ☐ Não Sim Tipo: Inalatória Venosa Mista
Dificuldade de punção: ☐ Não ☐ Sim
Respiração: Assistida - ☐ Espontânea ☐ Manual Controlada: Volume ☐ Pressão
Circuito: Circulador com absorvedor CO2 ☐ Sim ☐ Não
Bloqueios espinhais? ☑ Não ☐ Sim Tipo: ☐ Raquianestesia ☐ Peridural ☐ Duplo bloqueio
Nivel da punção:
Posição: Sentada Decúbito lateral Cateter?
Sim Não Opioide? Sim Não Nº punções:
Sedação? Não Sim Tipo: Leve Moderada Profunda
Suplementação de Oxigênio? ☐ Não Sim Tipo: ☐ Cateter Nasal ☐ Máscara facial
Outros bloqueios:
Plexo Braquial/Via:.
☐ Outros:.
Plano Eretor da Espinha / Paravertebral
Bainha dos retos / TAP Block
Cirurgia realizada:
☐ Femoral / Safeno
☐ Isquiático
☐ Peribulbar / Retrobulbar
☐ Outros:
PÓS PROCEDIMENTO
Apendicy tom for vido
Término da cirurgia: 3.50 Término da anestesia:
Destino: Quarto RPA Unidade Fechada
Via Aérea (Se aplicável)
Dispositivos:
☐ Guedel nº
Masc. Laringea n
☑Masc. Facial n
Tubon S
☐ Out Oral ☐ Nasal
IOT: Fád
Tipo:
Dificil
Simples Aramado
Endobronquico
☐ Outros.
Técnicas:
☑Laringoscopia
Videolaringoscopia
QE
☐ Traqueostomia Outras
: Condições clínicas da alta: ☐ Acordado Sonolento ☐ Intubado
☐ Day Clinic ☐ Alta Hospitalar
ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK
NA
ONão responde
0
Incapaz de se mover
0
PA+/-50% do pré-anestésico
0
Apneia
1 Desperta quando chamado
1
Movimento de duas extremidades
1
PA de 20 a 50% do valor pré-anestésico
1
Dispneia, Hipoventilação
Consciência: 2☐ Totalmente desperto
Atividade: 2 Movimento de todas extremidades
Circulação: 20 PA+/-20% do valor pré-anestésico
Respiração: 2 Respira profundamente e tosse
SPO:
Mantém SPO, >90% em ar ambiente 1
2
Necessita de 0, para manter SPO, >90% 0
SPO<90 mesmo com O₂ suplementar
☐ FLACC.
☐ PAINAD
BPS _
Conduta:
2º ANESTESIOLOGISTA
Assinatura/Carimbo
Total:
☑Não
Dor? Não
Hora:
Sim ☐ EVN
DEVN
1º ANESTESIOLOGISTA
Assinatura/Carimbo
lur.Eleuterio
Médico Anestesiologista
CRM 52.100844-7
V07 (Abr/25)
DATA
1811, 29
Cód. 036835
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