HOSPITAL
BALBINO
Rua Angélica Mota, 90
Olaria
CEP: 21.021-490 Rio de Janeiro
Tel.: (21) 3977-2000
E-mail: hospitalbalbino@hospitalbalbino.com.br
Registro : 5024576
Nome Social :
Prontuário: 000575190
Filiação
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Nome: RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Nascimento: 16/05/1990 35 anos
Sexo Feminino
= ALCINO JOSE ANTONIO e RITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nacionalidade: BRASILEIRA
Cidade
: MARICA
Estado: RJ
CEP: 24923090
Bairro
: PONTA NEGRA (PONTA NEGRA)
Telefone:
Identidade:
CPF: 12545443727
Est. Civil: Casado
Endereço : RUA MINAS GERAIS, LT14
Profissão: DO LAR
Telefone:
Bairro : PONTA NEGRA (PONTA NEGRA)
Responsável: RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Endereço : RUA MINAS GERAIS
Cidade
Ident. Resp.:
: MARICA
Estado: RJ CEP: 24923090
Profissão: DO LAR
Telefone:
CPF Resp.: 125.454.437-27
Segurado : RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Leito:
PrevSaida: 11/11/2025
Guia: 212482792
Convênio / Plano: SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
Atendimento: CIRURGICO Admissão: 10/11/2025, 11:28 h
Cod. Hospital: 42297507000107 Tratamento: CIRURGIA GERAL
Matrícula : 567888884897203200
Validade: 11/11/2025
Médico
Acompanhante:
Observação
: SERGIO RICARDO DIAS GUIMARAES
: 10/11/2025 11:18 LIB 01 DIARIA EM ENF S/ ACOMP
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
31005470
COLECISTECTOMIA C COLANGIO VIDEO
Senha: 5048065766
CRM: 441053
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
No caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
convênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito,
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos indices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 12 de Novembro de 2025
Assinatura do Paciente
Recepcionista: LFSANTOS
Assinatura do Responsável
12/11/2025, 14:21