Bradesco
Seguros
-Registro ANS
005711
4+Data da Autonzacho
24/10/2025
Número da Carter
775370006742000
50 - Nome Social
2- N' Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
3- Número de Guía Atribuído pela Opera:
125500904
10 - Nomi
CATARINA OLIVEIRA DE ARAUJO COSTA
412210
14- Nome do Profissional Solicitante
jose augusto de mesquita neto
19 - Codigo ne Operadora / CNPJ
22 - Canter do
ELETIVO
26- Indicaplo Ch
23-Tipo de
5-Sent
dimento RN
da
13 Nome do Contratado
CALREN HOSPITAL DO CALCULO RENAL
15- Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
52554889
17-UF
18 - Código Cao
332 MEDICO UROLOGISTA
20- Nome do Hospital Local Solicitado
CALREN HOSPITAL DO CALCULO RENAL
24-Regime de Interação
HOSPITAL-DIA
25-Orde. Diaries
25 - Previsão de uso de OPME
21 - Data Sugerida para Inter
13/11/2025
viso de uso de Quimioter
DN DC DAL; P: GR; A UTI: N, RV: N; OBS: PACIENTE EM USO DE CATETER DUPLO JA ESQUERDA PÓS URETERORRENOLITOTRIPSIA COM FRAGMENTAÇÃO TOTAL DO CÁLCULO
EM RIM ESQUERDO REALIZOU EXAMES DE IMAGEM COMPROVANDO A PRESENÇA DO CATETER DUPLO JA ESQUERDA. VEM APRESENTANDO DO LOMBAR COM HEMATURIA AOS
ESFORÇOS FÍSICOS
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32-CD 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
34-Tabela
35 - Código do Procedimento ou
36-Descrição
31103472
39-Dad Prováve
Admissão
05/11/2025
42-Congo na Operadora/CNPJ autorizado
RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J
40-Old Das Auto
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
37 - Cide. Solic
38 - Qtde Aut
44 Codigo CNES
45-Observação/Justificativa
ADMPL EMPRESARIAL-NACIONAL 1227) MEG PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MEDICA
FINclecomp)
46-Data di Solicitaça
fura do Profissional Solicit
ira da Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
24/10/2025
Gerado em: 13/11/2025 09:39