amil
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
14/10/2025
Dedes de Beneficiarie
8-Namere da Cartcirs
086710526
Dades de solicitaste
13-Codigo na operadors
10437622
15-Nome de profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
LUCIA ASUNCION SALAZAR ARCE
5-Seaha
EX2025019251957
9-Validade da Carteira
шиши
Dados da Solicitação/Precedicates on Itens Asdstencials Solicitadas
21-Carbler de Alendimcale
1
22-Data da Solicitação
14/10/2025
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
ALCIDES HUAMAN CARLOS
14-Nome de Contratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conscio profissional
CRM
23-Indicação Clinica
25-Codigo de Procedimente ou item assistencial
30303060
26-Descrição
PTERIGIO OE
Pterigio Exérose
Autotransplante Conjuntival
24-Tabela
01-22
02-22
30303010
03-L
04-
05-
Dados de contratade executate
29-Código na Operadora
10437622
Dados de Atendimepie
32-Tipe de Atendimento
02
Dados do V.xecução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Duta
1 -
2-
LIL
3-
4- LVL
5- M
30-Nome de Contratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
13-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Validade da Seaha
13/12/2025
59-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 474615535seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
474615535
17-Nimere no Conselbe
919799
18-CF
RJ
19-Código CBO
20-Assinatura de Profissional Solicitante
225265
34-Tipe de Caesala
35-Mode de Encerramento de Atradimeate
37-llers laicial
38-Hera final
a
22
39-Tabela 40-Código de Procedimente
30303060
41-Descrição
22
30303010
Pterigio Exérese
Autotransplante Conjuntival
1.0
L:L
a
a
Identificação de(s) Profissional(la) Executante(s)
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
43/11
12-Atendimento a RN
N
27-Qide.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Sadde Ocupacional
LU
43-Via
44-Tre
45-Fater Red/
ACETIC
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
.L
U.I
48-Seq.Ref.
1
49-Grau part.
0
50-Código aa Operadora/CPF
10437622
1222
6
0
1
10437622
10437622
10437622
5
10437622
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02 - LTLI
58-Observação/Justicativa
03 - LVL
04-
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05 - LVL
06-U
51-Conselbe
profissional
53-Némarre no Conselhe
RJ
222227
54-UF
07-LLM
08-டபட
09-
10-LUL
55-Código CBO
Pedido: 474615535 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo Impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
ponfirme o atendimento com o loken.
59- Total de Procedimentos (RS)
ILI
60- Totul de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
لال
64-Total de Gases medicinals (RS)
65- Total Geral (RS)
Assinatura do Responsável pela Autorização
em 14/10/2025 11:06:47
67- Assinatura de Beneficiário ou Responsivel
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68 Assinatura de Contratade
Tiss-v4.01.00