Bradesco
Seguros
2-N" Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
Data da Autorização
06/06/2025
3 - Número da Gula Atribuido pela Operadors
Senha
Dados do Beneficiario
773554032190029
50 - Nome Social
10 - Nome
NATALIA NUNES DE SOUSA
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
170313
13- Nome do Contratado
HOSPITAL DR BEDA
14-Nome do Profissional
Rosimen de Sa Ba
Dados do Hospital/Local Solicitado! Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
170313
22 - Carter do
ELETIVO
23-Tipo de
8 - Validade de Carteira
andimento a RN
15- Conselho Profissional
16- Número do Conselho
CRM
681520
20- Nome do Hospital Lo
HOSPITAL DR.BEDA
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
DN:: DC: DA:::: P.: GR: A UTI: N: RV: N: OBS: SEGUE EM ANEXO.
18-Código CBO
308 MEDICO
21-Data Sugerida para Interação (Real)
08/11/2025
26 - Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
29 - CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou ite
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou
Hem Assistencial
36 - Descrição
31303293
Dados de Autorizaçã
39-Data Provável da Admissão
27/05/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
IMPLANTE DISPOSITIVO INTRAUTERINO DIU HORMONAL
40-Code Diarias Autorizadas
43-Nome do Hospital/Local Autonzado
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
45 Observação/Judicativa
-ADMIREDE NACIONAL (0)-PL EMPRESARIAL) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA) FIN(s/comp)
37-Qide. Sollc.
38 - Qide. Aut
44-Código CNES
46-Data da Solicitação
26/05/2025
Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 07/11/2025 16:54