01/10/2025 21:5
haminmafia
Daniel Barbosa Ana Clara
Leonel
Eletiva
AC anest
00
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES - 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545-3600
COPA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
01/10/2025 21.
01/10/2025 22
01/10/2025 22
01/10/2025 21
01/10/2025 2
02/11/20250
02/11/2025
02/11/2025
25
02/11/2025
Registro:
Prontuário:
25
02/11/202
3513269
000846465
INTERNO
Leito:
Convênio: BRADESCO SEGUR / NACIONAL II
GASTROPLASTIA P/OBESIDADE MORBIDA P
Procedimentos Previstos: 31002390
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
07/11/2025
15:15:26
legenda
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
:
JULIANA SANTOS DOMINGUES
Telefone: 21964168431
Nome Social:
Est.Civil: OUTROS
Nascimento:
02/03/1997 28a 8m 5
Ident.:
271721482
Natural de :
Endereço :
Cidade
Filiação :
Responsav:
Ident. Resp :
RUA ODORICO MENDES, 43
:
RIO DE JANEIRO
Estado:
RJ
Segurado :
Ident. Seg:
Matrícula
JULIANA SANTOS DOMINGUES
271721482
DENILSON LIMA DOMINGUES e ENILDA MARYLANDI SANTOS DOMINGUES
JULIANA SANTOS DOMINGUES
271721482
Telefone: (21)96416-8431
CPF:
144.844.917-02
Telefone: 21964168431
CPF:
Bairro:
CEP:
Conjuge :
Grau Parentesco :
Celular:
Sexo:
21964168431
FEMININO
Cor:
CPF:
14484491702
Profissão:
CACHAMBI
20771320
144.844.917-02
:
610871730034008
Guia:
400921278
Validade:
06/09/2025
Intern.
:
05/09/2025
Observação:
SEM INFORMA
Médico: ANDRE RICARDO CHAVES DOS SANTOS
Senha:
Prev.Saída: 07/09/2025
JMHF423
AUT 01 DIARIA // -ADM(PL EMPRESARIAL/SPG - NA - ADM(PL EMPRESARIAL/SPG - NACIONAL II (227) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(S/ACON
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial,
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.