Bradesco
Seguros
2-N° Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
22/10/2025
Dados de Beneficiário
7-Número da Carteira
774379055581048
50-Nome Social
10-Nome
3-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
124877109
THAIS RAMOS DE OLIVEIRA COSTA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
421910
5-Senha
J77RRR7
14-Nome do Profissional Solicitante
6-Data de Valdade da Senha
Validade da Carteira
9-Alendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
16-Conselho Profissional
CRM
18-Número do Conselho
52627330
17-UF
RJ
18-Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
MICHEL MENEZES DA SILVA
Dedos do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadors/CNPJ
421810
22-Caráter do
20-Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
21-Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
23-Tipo de
ELETIVO
2
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clinica
DN:: DC: DA:;:; P.; GR:;A; UTE: N; RV: N; OBS: HMCONSULTORIO-
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou lens Assistencials Adicionals
34-Tabels
35-Código do Procedimento ou 36-Descrição
Item Assistencial
16
31002390
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA VIDEO
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
13/11/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação/Justificativa
ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE IDEAL K190)) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA) FIN(s/acomp)
37-Qtde. Solic
38-Qtda. Aut
44-Código CNES
46-Data da Solicitação
07/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
* than Ramos de Oliwching
Mura do Beneficiario ou Responsável
divina
49-Assinature do Responsável pela Autorização
Gerado em: 22/10/2025 11:22