REDE DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome : ANITA LUISA RITA CACCHIONE
Nome Social :
-
Filiacao: LEDA SILVA CACCHIONE
Nasc.: 25/05/1953 - 72 anos Sexo: F
Regi :5024797 Pront: 000009982
Entrada: 11/11/2025 -06:19 Leito: DAY02
Conv. SUL AMERICA/557 ESPECIAL 100 E A
5024797
Médico Responsável:
Felipe Gomes
Data: 11/ 11/25
Cirurgia Proposta:
(donescopic
Anestesia proposta: (Geral [ ] Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não Sim, Há
horas
05:00 (hiquedo
HOSPITAL
BALBINO
1. Cardiovascular: [ ] Não se aplica Hipertensão [ ] Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: ] Não se aplica [ ] Asma/bronquite ( ) Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
3. Digestivo:] Não se aplica [ ] Úlcera/gastrite [ ] Hérnia de hiato/refluxo [ ] Hepatite ( ) Cirrose
4. Endocrino: ( ) Não se aplica (] Diabetes M Tireoidopatias ( ) Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: ] Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia [ ] Miopatia/Neuropatia periférica ( ) Doença psiquiátrica
6. Hematológico: Não se aplica [ ] Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas ( ) Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) [ ] Não [ ] Sim
7. Genitourinário: Não se aplica ( ) Possível gravidez ( ) Cálculo renal ( ) Insuficiência renal
8. Oftalmológico:
9. Alergias: [ ] Não
Não se aplica ( ) Glaucoma ( ] Uso de lentes de contato
Sim, [ ] Medicamentos ( ) lodo/contraste ( ) Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi ( ) Frutos do mar [ ] Ovo
BUSCOPAN
10. Antecedentes de: ( ) Não se aplica [ Cirurgias ✓✓) Anestesias ( ) Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
Ynizer Colonoscome
11. Hábitos: Não se aplica [ ] Tabagismo [ ] Etilismo [ ] Drogas ilícitas [ ] DST
12. Em uso de medicações: ( ) Não [] Sim, Quais:
LOSANTANA Toy, Glinge Soon PuRorty Filly, Cole, Cologers.
13. Pescoço curto: Não [ ] Sim
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: [ ] Não [] Sim
15. Dentes: [ ] Ausente ( ) Conservados ( ) Amolecidos ] Falhos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
Classe II palato mole, fauces e úvula visíveis
-
[ ] Classe III palato mole e base da úvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
5007
Flexão /extensão do pescoço: [ ] Normal ( Limitada
Mandibula/queixo: ( ) Retrognata ( ) Prognata [Normal
Prótese dentária removível: [ ] Não [ ] Sim, Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: ( ) Normais ( ) Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
PA: 106 x 60 mmHg; FC: 10
_bpm; FR: ☑
_ irpm; Temperatura: 36 °C. Peso: 70 Kg; Altura: 1.70
m; IMC:
ASA: [ ] 1 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6 [ ] E
Observações:
HBN.ANEST.FOR.002
Carimbo e assinatura do Anestesiologistarcos Fernandes Ribeiro
Anestesiologista
CRM 5250821-1
RQE 49673