desco
Registro ANS
005711
4-Data da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
773806003743000
Dados do Solicitants
13-Codigo na Operadora
459102
15-Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
JUKKT34
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade de Senha
7-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
10-Nome
FABIANO GARCIA DE MATOS
14-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
16-Conselho Profissional
CRM
Dados
21-Caralar do Atendimento
Eletiva
Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
22-Data de Solicitacao
12/11/2025 08:38
23-Indicacao Clinica
24-Tabela
25-Codigo do Procedimento
40202666
26-Descricao
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadors
459102
30-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
Dados do Alendimento
32-Tipo de Alendimento
23
Dados da Execucao/Procedimentos Exames Realizados
36-Data
36-Hara Final
Identificacao do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Raf
48-Grau Part
2- N° Gula no Prestador
1655226309
-Atendimento a RN
N
17-Numero no Conselho
521055330
18-UF
RJ
19-Codigo CBO
225225
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não Acidentes
-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Alendimento
29-Tabule
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora CPF
$1-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
58-Observacao/Justificativa
50-Total de Procediments (RS)
66-Assinatura
Responsavel pela Autorizacao
41-Descri
1-Tolal de Matera (RS)
60-Total de Tax ($)
42-Qtde
44-Tec
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Sollc.
1
28-Qt. Autoriz.
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
45-Fator Red/Acresc
31-Codigo CNES
7831838
45-VTRS
52-Conselho Profesional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62-Total de OPME (RS)
63-Total de Medicamenka (R$)
indo Beneficiario Responsavel
84-Tola de Gases Medionals (3)
68-Assinatura do Contratado
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