amil
J-Registro ANS
326305
-Número da Ciula Principal
4-Datu tla Autorizacio 5 - Sanka
01/09/2025
Dados do Beneficiário
202500514088
7-Número da Carteira
094535773
40 Nome Social
10 - Nonie
SERGIO FREDERICO VIANA JUCA
Dodos do Contratado Solicitante
12-Coligo na Operador
10093087
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/ Dadas da Internação
19-Codigo na Operadora/CNPJ
10467203
22- Caráter da Atendimento
28 Indicação Clinica
Catarata OD
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
02/01/2026
13- Nome do contratado
513-4719
2- N° Gula no Proslador
166571029s0q001
B-Validade da Carteira
9-Atendimento RN
N
MARCIA CRISTINA PIMENTA DE SOUSA E SILVA
15 Conselba profissional
6
16-Numero no Conselho
52658162
17-UP
RJ
18-Código CHO
225265
20 Nome do 11ospital/Local Solicitada
PRO-OFTALMO MICRO CIRURGIA OCULAR
21-Data sugerido para laternação
04/09/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
15-Qtle. Diárias Solicitados
26-Previsão de asu de OPME
2
2
0
N
27-Previsão de usa de quinuloterapien
29-CID 10 J'rincipal (priosal)
30 CID 10 (2) (1)
33-Imlicaçbo de Acidente (acideale au doença relacionada)
31 CID 10 (3)
32 CID 10 (4) Opinell
J125
9
Procedimentas Realtrailos
34-Tabela
1-22
35-Código do Prosedimento ao Items Assistencial
30306027
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoomulsificação
37-Qudo Sobe
1.0
38-Qide Aut
1.0
2 -
S
9
I
7 -
9-1
10-
11-LL
12-LLT
L
Hadar da Art
Dato Porvin
04/09/2925
47-0
10467273
in th
26/6/2076
4107
41
Quer Don Atzada
TALMO MICRO CIRURGIA OCULAR
L
41 Tipo de Acomaulaga Autarizada
12
44-Código CNES
5325722
I J
Lokon. Lentu amas que todo pedido pede passer pour audie fenica interna após a autorização. A solicitação de daeuwentes complenersistes para
ELIVO S8QIB CODAPHOVADOS MATERIAI AUTORIZADO CUSTO HOSPITALAR LENTE LIO (R 750,00 10291980001)
18-Assinatu
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