CAXIAS DOR
HOSPITAL
RITA DE CASSIA DA SILVA REIS
NSocial:
Naso : 11/07/1973
Pront. :000426313
Idade: 52a3m24d
Sexo: F
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/NACIONA
Intern. 04/11/2025 -10:01
Matric, :610653750001006 Lt: EXTER
5258915
Registro
ucuqueia esuver disponivel, cole-a aqui
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
Nome: Ruta de lassia da Silva Ris
Peso: 69 Altura: 1.63 Sexo: ( ) Masc. (2) Fem. Data do procedimento: 04/11/25
Procedimento proposto:
Realizou exames pré-operatórios? ( ) Sim (4) Não
Quais?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) Sim (~) Não
Qual/Quais?
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim) Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? ( ) Sim (~) Não
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim (4) Não Usa marcapasso? ( ) Sim (0) Não
Tem diabetes? ( ) Sim (A) Não Faz uso de insulina? ( ) Sim (4) Não
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim (✗) Não Faz diálise? ( ) Sim (4) Não
Medicamentos de uso continuo:
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim (4) Não
Se sim, quando foi a sua última crise?
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim (✓) Não
Ticlid ou Ticlopidiona? ( ) Sim () Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim () Não
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim (1) Não
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ( ) Sim (✓) Não
Qual horário da sua última alimentação?
É tabagista? ( ) Sim (H) Não
12:30
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsável:
Assinatura:
Rita de Cassia da Silva Rus
Rita de Cassia da selva Res
Data: 04/11
04, 11, 25
52
Idade: