bradesco Formulário de Solicitação de Cirurgia
saúde
Dados do Paciente
Nome
LUAN LACERDA DA SILVA MANUEL
Fone Fixo
Fone Celular
Nome social
E-mail
Número do Pedido
2025005353719
Data e Hora da Solicitação
01/11/2025 12:45
Número HIS
Data de Nascimento
22/11/1989
Idade
Sexo
35
Masculino
Convênio
BRADESCO
Dados da Cirurgia
Hospital Indicado
CAXIAS DOR
Data Cirurgia
01/11/2025
Técnica
Plano
Carteira
Validade
No Gula autorizador
Hora Prevista
16:00
Duração
01:30
Bloco
Lateralidade?
Região
CENTRO CIRÚRGICO
Médico Solicitante
DIEGO ALBANO GARCIA
Sala
CC SALA 06
Congelação?
Laboratório Congelação
CID Principal
CID 2
CID 3
CID 4
Reserva UTI?
Tipo UTI
Reserva Sangue ?
Não
Alergia Latex ?
Não
Outras Alergias ?
Origem
Caráter
Internado
URGENCIA EMERGENCI
Regime
0
A
Indicação Clínica
Origem Anestesista
Data Internação
Anestesista
Hora Internação Cobrança Honorários Médicos
Procedimentos
SUS
TUSS
31003583
OPME
Equipamentos
Exames e Serviços
Observações Complementares
Descrição
Apendicectomia por videolaparoscopia
Sangue
Observações Extras
Pedido registrado por:
Fone
E-mail
Nome
Peso
PNE?
Hipertenso ? Diabético ?
Fumante ?
Obeso?
Etilista?
Acomodação
Possíveis Complicações
Tipo de Anestesia
Cobrança Honorários Anestesista
Caixas
Diárias Solicitadas
0
Qtd
1
Princ.
Sim
Partic
Não
DIEGO ALBANO GARCIA
CRM 115614/RJ