amil
3-Número da Guia Principal
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
5-Senha
EX2025021454171
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
089753614
Dados do solicitante
13-Código na operadora
2208679
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
DN: 18/07/1996
2-N° Guia no Prestador 479568441seq001
14-Nome do Contratado
10-Nome
TALITA DE OLIVEIRA RANGEL
CARLOS EDUARDO PAIXAO TAVARES DE FARIAS
16-Conselho profissional
CRM
6-Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
479568441
17-Número no Conselho
1010573
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
12/11/2025
23-Indicação Clínica
H. PYLORI
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
02-
03-L
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10420363
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLL
2-LLLLLLL
3-LLLLL
4-LLLLLLL
5-LLLLLL
30-Nome do Contratado
KATZENDOIMAGEM
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38-Hora final
LULU
L
a LLLL
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
22
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43 - Via
a
LULL
LULU
a
a LL
a:
ココココニ
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
50-Código na Operadora/CPF
49-Grau part.
LI
LL
48-Seq.Ref.
பப
LL
51 - Nome do profissional
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7222726
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
LLLL
47-Valor total (RS)
コココココ
படப
படப
U.LU
ULU
படப
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LL
1
ΠΠ
பப
54-UF
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLLL
02-LLLLLL
58-Observação/Justificativa
03-LLLLL
04-LLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLLL
06-LLLL
07-LLLL
08-LLLL
09-LLLLLLLU
10-LLLLLLLL
Pedido: 479568441 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta mèdica,
confirme o atendimento com o token.
62-Total OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinais (RS)
65- Total Geral (RS)
59- Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (R$)
ப
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
presso em 12/11/2025 14:24:47
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68- Assinatura do Contratado
ירור
Tiss-v4.01.00