amil
1-Registre ANS
326305
3-Número da Gula Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
12/11/2025
Dades de Benefietário
7-Número da Cartelra
083140099
50-Nome Social
202500665107
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Valldade da Senha
11/01/2026
2- N° Gula no Prestador 479582094seq001
8-Valldade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
10-Neme
JOAO GABRIEL DE MEDEIROS MAGALHAES DE SA
Dades de Contratada Selleltante
12-Código na Operadora
38646552
14-Nome do profissional solicitante
MARCOS LUAN RODRIGUES VEIGA
Dades de Hospital/Local Solicitado/Dades da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
38646552
22-Caráter do Atendiments
23-Tipo de Internação
2
13 Nome de contratado
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
15-Conselho profissional
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
24-Regime de Internação
28-Indicaçhe Clinics
US COM TORÇÃO TESTICULAR
16-Número no Conselho
1318543
17-UF
RJ
18-Código CBO
225225
21-Data sugerida para Internação
27-Previsão de uso de quimioterápico
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
N
29-CID 10 Principal (Opriend!)
N44
30-CID 10 (2) (Opdeal)
31-CTD 18 (3) (Opcimal)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código de Procedimenta ou Item Assistencial
31203108
36-Descrição
Torção De Testículo - Cura Cirúrgica
37-Qtde Solle
38-Qtde Aut
1.0
1.0
2-22
31203060
Orquidopexia Unilateral
1.0
3-
4-
5-LL
6-1
7-1
8-1
9-
10-LU
11-டப
EEEEEEEEEE
1.0
EEEEEEEEEE*
12-டப
Dades da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
42-Código na Operadara/CNPJ autorizade
38646552
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Dlarias Autorizadas
1
43-Nome de Hospital/Local Autorizade
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Cidige CNES
7474059
Pedido: 479582094 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme a atradimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solletração de documentos compATIVA DA
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TABELA CBHPM/SEM SOLICITAÇÃO DE OPME
46-Data da Selicitação
12/11/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 12/11/2025 17:06:18
Jamima di Fruitas Magalhais de sa
49
19Anatura de Responsaggi pela Autorização
Tiss - v4.01.00
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Token: 693906