ΜΙΑ
GICA
REDE DOR
Nome Completo:
PREENCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA
UBIRACI PINHO
NSoolal:
Naso... :27/03/1966
EDA
Idade: 59a7m8d
Sexo: M
Pront: 000200203
Con/Pla: SUL AMERICA/563 EXATO
Intern. :04/11/2025 -11:49
Matric. :545888880166385100t: EXTER
ΠΙΟ
Nome Social:
5259376
Registro
Data de Nascimento:
Sexo Masculino ☐ Feminino ☐ Outros
Data da Coleta: _
Convênio:
Atendimento:
Hora da Coleta:
Prontuário:
EXAME SOLICITADO
✓ Anatomopatológico
Teste para pesquisa de H. Pylori
Imuno-histoquímica, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
☐ Esôfago
☐ Proximal
Médio
Distal
Esôfago
Proximal
Médio
Distal
☐ Esôfago
☐ Proximal
☐ Médio
Distal
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
Corpo Gástrico
☑ Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
Biópsia, outra. Especificar:
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
Antro Gástrico
Duodeno (Porção:_
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Antro Gástrico
☐ Duodeno (Porção:
QUANTIDADE DE FRASCOS:
02
Dados clínicos:_
Hipótese Diagnóstica:
Médico solicitante:
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Epigasmalpia
· Enfermagem:
E-mail para recebimento do laudo:
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Ana Carolina Medina
CRM 52 0114250-0
Encoscopia Digestiva
CRM:
04 NOV 2025
1ª Via Prontuário - 2ª Via Laboratório - 3ª Via Faturamento