mil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
20/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
202500618886
094646868
50-Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6- Data de Validade da Senha
19/12/2025
2-No Guia no Prestador
475350327seq001
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
10-Nome
LUCIA HELENA DUARTE CARDOSO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
72544040
22-Caráter do Atendimento
1
23-Tipo de Internação
13 Nome do contratado
CRISTIANE CHU
15-Conselho profissional
6
16 - Número no Conselho
798630
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL OFTALMOLOGICO DA BARRA
17-UF
RJ
18-Código CBO
225265
21-Data sugerida para internação
10/11/2025
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
28-Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO DIREITO
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
2
H25
QJJJ
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
1.0
2
3-
4
I
5-
6-
7 -
8-
9-
10-1
11-1
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
10/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
72544040
45-Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL OFTALMOLOGICO DA BARRA
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7544227
EEEEEEEEE
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46-Data da Solicitação
17/10/2025
Impresso em 07/11/2025 09:55:37
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00