amil
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
06/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093816503
Dados do solicitante
13-Código na operadora
13255560
15-Nome do profissional solicitante
3- Número da Guia Principal
5-Senba
EX2025018641291
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
06/10/2025
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
THAIS PRAXEDES DE ALBUQUERQUE
KARLA REGINA FILGUEIRAS DE REZENDE COSTA
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
6-Dala de Validade da Senha
05/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 473191851seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
473191851
17-Número no Conselho
828360
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20- Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
1
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-
03-LL
04-L
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1 - MLI
2-
4-
30- Nome do Contratado
ASM- CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qide.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38 Hora final
a
:
39 Tabela 40- Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45 Fator Red./
Acresc.
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
LI. LU
46-Valor Unitário (RS)
LL
47 Valor total (RS)
L
a __ : ___
படப
J.LL
UJ:LLI
UJ: LU a
L___:LL_LI
a
:
LL
LILL
J.LL
: LLI
LILL
J.LL
a
LL
LILL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
ப
ta de realização de Procedimento em série
JULL
o/Justificativa
1851
mentos (RS)
51 Nome do profissional
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03 - I/L
-
04 LLL
05-
06 -
LLM/|_|_
/\/\____
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
sável pela Autorização
14:47:56
62- Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneflejário ou Responsável
Ameriquique.
Página: 1 de 1
52 - Conselho
profissional
LLI
07-LL
08 LLLL
63- Total de Medicamentos (R$)
J.LL
J.L
53 Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
☐
68- Assinatura do Contratado
09-L
64- Total de Gases medicinais (RS)
65- Total Geral (R$)
Anna Luika varães
Gastroenter Vista
CRM 52-1135627/RQ 50029
Tiss v4.01.00