C
ICARAÍ HCSG
Hospital & Clínica
São Gonçalo
HOSPITAL ICARAÍ
NOME
DATA
ANTONIO DE OLIVEIRA
11/11/25
DATA DE NASCIMENTO
ALERGIA
N
SEXO
( )M F
FOLHA DE ANESTESIA
Paciente: 246871 - ANTONIO ROBERTO ALVES DE OLIVEIRA
NASC: 03/07/1965 60 ANOS
ATEND: 11/11/2025-14:39:41
GEAP PATRONAL
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Cirurgião: MARCELO SCISINIO DIAS
Cirurgia: ARTRODESE DO TARSO E/OU MEDIO PE TRATAMENTO C
Aviso: 92168.0
Atend: 919265.0
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO: AT TRÆESE BORNOZEL ①
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
REVISÃO DE SISTEMAS (CARDIOVASCULAR, RESPIRATÓRIO, RENAL, NERVOSO E OUTROS)
LTE
Ree
OVVA
SINAIS VITAIS PA: 20
mmHg FC:
bpm
FR: irpm
Sato2: 99%
TAX: 36
Dor:
ANESTESIAS PRÉVIAS
SIM
( ) NÃO
CIRURGIAS PRÉVIAS
SIM
( ) NÃO
QUAIS?
QUAIS?
TABAGISMO?
ETÍLISMO?
( ) SIM
( ) SIM
( ) NÃO
( ) NÃO
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
( ) SIM
NÃO
QUAIS?
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
PESCOÇO: NORMAL ( ) CURTO
MEDICAMENTOS EM USO:
( ) SIM
(✗ NÃO
ESTADO MENTAL:
TE
FLEXÃO/EXTENSÃO: ( ✗ NORMAL ( )LIMITADA
ÚLTIMA INGESTÃO ORAL: 386 PESO:
DENTES: CONSERVADOS ( )AUSENTES ( ) PRÓTESE
MALLAMPATI
( )
( )11
CLASSE:
111( )
HT:
HB:
OUTROS:
( )IV
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES:
1/MAS
0000
Close
Close
Class 12
Clase TV
GLICOSE:
URÉIA:
NORFAIS
DOSE:
ESTADO FÍSICO
ASA:
( )) ✓ ) ( ) III)
)
( )IV ( )V ( )VI
( ) E
( )1
EXAMES COMPLEMENTARES:
PORTE ANESTÉSICO (MAIOR PREVISTO)
( )2 ( ) 3 ( ) 4 ( )5 ( ) 6 ( )7 ( )8
CREATININA:
SÓDIO:
TAP
VIA:
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
CLORO:
POTÁSSIO:
PTT:
EFEITO:
HORA:
( ) MASCULINO ( ) FEMININO
HORA DO NASCIMENTO:
( ) TRABALHO DE PARTO
( ) BOLSA RÔTA ( ) INDUÇÃO ( ) PARTO VAGINAL
G:
P:
A:
( ) SULFATO DE MAGNÉSIO
IDADE GESTACIONAL:
SEXO:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
C
O PACIENTE SÓ
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES MA
ATIVIDADE:
2(X)
1( ) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0( ) INCAPAZ DE SE MOVER
CIRCULAÇÃO:
20 PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1( ) PA ENTRE 20% E 49% MENOR DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
0( ) PA EM 50% DO NÍVEL DO PRÉ-ANESTÉSICO
CONSCIÊNCIA:
2) TOTALMENTE DESPERTO
1(DESPERTA QUANDO CHAMADO
0( ) NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
2
RESPIRAÇÃO:
2( ) RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1( ) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
O( ) APNÉIA
CAPAZ DE MANTER A SaO2>92% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1( ) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER SaO2>90%
0( ) SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
DEVE TER ALTA,
DO AMBIENTE
CIRÚRGICO,
QUANDO
A SOMA DOS
VALORES FOR
IGUAL OU MAIOR
QUE OITO (8).
TOTAL:
ALTA RPA:
( )SIM ( )NÃO
KOMST CALD
HORA:
O APARELHO DE ANESTESIA,
OS EQUIPAMENTOS
DE MONITORAÇÃO,
A MESA CIRÚRGICA,
O ASPIRADOR
E TODOS OS DISPOSITIVOS
NECESSÁRIOS A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO
FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
Hexandre Donato
Anestes sta
CRM: 52.855932
Assinatura e Carimbo