Deat
desco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
05/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
544544103178034
50-Nome Social
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
126128488
5-Senha
JTW8PM5
2-N° Guia no Prestador
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
10-Nome
FRANCISCO DE ASSIS PEREIRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
425311
14 Nome do Profissional Solicitante
MARINA FLAKSMAN CURI RONDINELLI
13- Nome do Contratado
HOSPITAL SAMARITANO BARRA
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora /CNPJ
425311
15- Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
52910791
17-UF
RJ
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL SAMARITANO BARRA
22-Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
18-Código CBO
292 MEDICO CLINICO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
05/11/2025
23-Tipo de
1
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA:; 1: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: dor lombar cronica -
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-
- Tabela
16
16
35-Código do Procedimento ou
36 - Descrição
Item Assistencial
10102019
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
10104020
AT. INTENS. UTI GERAL OU PED. PL. 12 HS POR PCT
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
05/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
37-Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
1
1
1
0
44-Código CNES
45-Observação/Justificativa
-ADM(LIVRE ESCOLHA PESSOA FISICA - PL. INDIVIDUAL-HM COBRADO EM CONTA HOSPITALAR) MED(PROCEDIMENTO AUTORIZADO CONFORME INDICAÇÃO CLINICA.
SOLICI
46-Data da Solicitação
05/11/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 06/11/2025 00:43