Operadora de
Planos S/A
2-N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
30/09/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
954350091774004
50 Nome Social
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
124508063
5-Senha
JRWC7N4
10-Nome
DANIELA AMARAL PALLADINO BRANDI
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
111511
13 Nome do Contratado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
14- Nome do Profissional Solicitante
Mariana Gomes Cabral
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
111511
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
852031
17-UF
RJ
18 Código CBO
17 MEDICO CIRURGIAO EM
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
22- Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26 Previsão de uso de OPME
27- Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA: ; 1: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: anexo
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
16
Dados de Autorização
-
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
40201082
40202615
39-Data Provável da Admissão
01/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
EDA C/BIOP E T.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
1
1
1
-
44 Código CNES
45-Observação / Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE IBM NACIONAL PLUS (112)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME
SOLICITAÇÃO MÉDICA.
) FIN(c/acomp)
46 Data da Solicitação
30/09/2025
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 10/11/2025 17:03