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Guia de Solicitação de Internação
2 N° Guia no Prestador
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
29/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125783988
5-Senha
JTHGWU9
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
868884900663007
50-Nome Social
10 - Nome
LARISSA DOS SANTOS OLIVEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
327417
13 Nome do Contratado
-
NITEROID OR
6- Data de Validade da Senha
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
1047256
17 - UF
RJ
18 - Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
14 - Nome do Profissional Solicitante
Mariana Vianna Ribeiro
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
327417
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
-
21 Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
22 - Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24 Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26 Previsão de uso de OPME
27- Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31005470
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
31/10/2025
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAP
40-Qtde. Diárias Autorizadas
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
37 Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
1
44 Código CNES
45 - Observação / Justificativa
ADM(PL EMPRESARIAL/SPG - REDE NAC FLEX (102)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME
SOLICITAÇÃO MÉDICA.
) FIN(s/acomp)
46-Data da Solicitação
29/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização