amil
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
01/11/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
094352906
50-Nome Social
3- Número da Guia Principal
5 - Senha
202500643682
114304
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13/15/25
2 N° Guía no Prestador 476529709seq001
6-Data de Validade da Senha
31/12/2025
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
10 - Nome
WANDERLEY BATISTA DA COSTA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10062696
14-Nome do profissional solicitante
CIRO TOMAZ MACHADO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora/CNPJ
10062696
13-Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profissional
6
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
22 - Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
28-Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO DIREITO
24-Regime de Internação
16-Número no Conselho
854280
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225265
21-Data sugerida para internação
13/11/2025
26-Previsão de uso de OPME
25-Qtde. Diárias Solicitadas
0
IN
AR
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
2
158660
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
H25
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
1.0
2-
3 -
4
6.
7
I
10 -
11-
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/11/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
45-Observações/Justificativa
Pedido: 476529709
46-Data da Solicitação
24/10/2025
Impresso em 13/11/2025 18:26:32
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
EEEEEEEEEEE
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss-v4.01.00