REDE D?OR SÃO LUIZ S.A.
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
(HOSPITAL CAXIAS D?OR)
AVENIDA PERIMETRAL BRIGADEIRO LIMA E SILVA
- DUQUE DE CAXIAS
/RJ Data: 04/11/2025
Hora: 08:28
Fone: 24603604
Registro: 5258298
Externo
Leito: EXTER
Prontuário: 000426291 Convênio: 012/10 SUL AMERICA/CLASSICO
Procedimentos Previstos:
Clinica: ENDOSCOPIA
Nome
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
: CARLA ANDREA SANTANA RIBEIRO MOTA
Telefon
46 anos
Est.Civil:
Ident.:
Sexo: Feminino
Cor:
CPF: 07731332756
Nome Social:
Nascimento: 20/11/1978
Profissão:
Conjuge
Natural de:
Filiação
Endereço
Cidade
:
: CARLOSO ROBERTO RIBEIRO e MARIA PEDROLINA SANTANA
: RUA DONA JOAQUINA SAMPAIO
: NOVA IGUACU
RIBEIRO
'
N°170
Estado: RJ CEP: 26012000
Bairro:
Responssav: CARLA ANDREA SANTANA RIBEIRO MOTA
Ident. Resp:
Tel:
Profiss:
CPF: 077.313.327-56
Segurado : CARLA ANDREA SANTANA RIBEIRO MOTA
Ident. Seg:
Matrícula: 515888884736485
Guia: 000805771
Intern. 04/11/2025
Médico: ANA CAROLINA CONSTANTINO MEDINA
Telefone:
CPF:
Validade: 04/11/2025
Fone:
Senha:
Prev. Saída:
A LATEX E DIPIRONA.
***
Observação: COLONOSCOPIA. PREGABALINA, LAMITOR, DESDU, VENVANCE, DARFLON, SINO, ALERGIA
AGENDAMENTO ONLINE ***
COBERTURA: AMBULATORIO NO PROPRIO HOSPITAL
-
IDRDSL PLANO: 6010
DUQUE DE CAXIAS, 04 de Novembro de 2025.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: MARIA.GLORIA
Assinatura do Responsável