HIZTUNG(1) Do
desco
Jude
-Registro ANS
005711
4-Data da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
773806003743000
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
459102
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
JUKKT34
Dados da Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- No Guia no Prestador
1655226309
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
10-Nome
FABIANO GARCIA DE MATOS
14-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
22-Data da Solicitacao
12/11/2025 08:38
23-Indicacao Clinica
26-Descricao
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
459102
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
16-Conselho Profissional
CRM
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
30-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref
49-Grau Part
12-Atendimento a RN
N
17-Numero no Conselho
521055330
18-UF
RJ
19-Codigo CBO
225225
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao / Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4-
41-Descricao
5-
6-
42-Qtde.
43-Vla
44-Tec
7-
8-
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
1
28-Qt. Autoriz.
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
7831838
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
81-Total de Materiais (R$)
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
87-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
9-
10-
64-Total de Gases Medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
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