Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: Ta PEDRO A. mould.
Convênio: Don
15
CPF: 082018 491-19
E-mail: Jaospechomorno@l Data Nasc.: 29/05/0147
Idade: 46 anos Peso atual: 841,51 kg. 84
Já foi anestesiado antes? (✓) sim ( ) não.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia?
Unsa
C'E' DE arvio
← wum
MASTECTO
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
Том сно
Tempo
DE
Clace ws
тистоя дівнажь
Tem pressão alta? (Xsim ( ) não.
É diabético? ( ) sim (não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim não. Qual?
Tem bronquite? ( ) sim (✗✓) não.
É fumante? ( ) sim () não.
Já teve pneumonia? () sim ( ) não.
Já teve tuberculose? ( ) sim (não.
Já teve hepatite? ( ) sim
não. Qual o tipo?.
Já recebeu sangue alguma vez? ( ) sim (não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
sim (não. Qual?
JODO, PASIL, Diessi; Fenns
BUSKOPS-
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
NEURAL 1008 Sivastins 20%
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini
Digitalizado com CamScanner