bradesco
saúde
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorizo
04/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Cartera
771601039713010
19-Codigo na Operadora
247503
15- Nome do Profissional Solotante
3-Numero do Guia Principal
5-Sanha
Dados da Solicitacio/Procedimentos Exames Solicitados
GUÍA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERÁPIA - SP/SADT
6-Data Valldade da Senha
7-Numero da Guía Afribuido pela Operadora
9-Valdada da Carteira
10-Name
ANDRESA SIMOES DIAS DOS SANTOS
14-Nome do Contratado
BRITO &AMP; CASTRO - MEDICOS ASSOCI
22-Data da Solicitsono
04/11/2025 13:52
23-Indicacao Cinica
26-Descricao
21-Carater do Alendimento
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202550
Dados do Contratado Executanto
29-Codigo na Operadora
247503
Dados do’Atendimento:
32-Tipo de Atendimento
23
16-Conselho Profissional
CRM
POLIPECT ESOFAGO,ESTOMAGO,DUOD INDEP NUM POLIPOS
30-Nome do Contratado
BRITO &AMP; CASTRO - MEDICOS ASSOCI
Dados da Execucao? Procedimentos Exames Realizados
35-Dab
37-Hora Inidel
38-Hora Food
Identificacao do(6) Profissional (is) Executanto(s)
48-5tq Ret
49-Greo Part
2- No Gula no Prestador
1650211123
12-Alenamento a RN
N
17-Numero no Conselho
977446
18-UF
IRJ
19-Codigo CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Alenamento
39-Tabals
40-Cod go do Procedimarão
60-Cod go no Operadora CPF
51-Nona do Profissional
66-Data do Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1.
2-
68-Observacao/Justicativa
59-Tolul de Procediments (RS)
66-Asshatura do Responsavel pela Autoriza coo
3.
4
41-Descricoo
60-Tobido Toxa Augu(RS)
61-Total do listenal (R$)
5-
6-
42-Qtdo.
4356
+4-Tec
7-
8-
90-Indicador do Cobertura Especial
27-Qt. Sollc.
1
28-Qt. Autoriz
1
91-Regime de Atendimento
0.1
92-Sadde ocupacional
31-Codigo CNES
6668291
45-Fator RedAcresa
46-Yabar Tat-RS
52-Conselho Prossbul
53-Numero no Conseto
544F
:55-Codigo 020
62-To do OPIJE (RS)
63-Tetal da Uodisments (RS)
10
6
74
64-Toldi da Garea Medichsia (RS)
65-Teal Geral (R)
67-Assinatura do Benefelario ou Responsavel
24/17/2
Anderson Duttin no Semt
68-Assinatura do Contratado
09771125
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