ami
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
094440304
Dados do solicitante
13-Código na operadors
3 Numero da Guia Princip
5-Senha
EX2025020796510
9-Valide da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
Fernando Ventin
1
22-Data da Solicitação
04/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-LU
03-L
04-LU
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10485660
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
10-Nome
DINA MARA DE MORAES ABREU SANTANA
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 478085814seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
478085814
17-Número no Conselho
52839310
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
SD
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
6671527
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
1.0
J.LU
ப
LILL
படப
LILL
דויד
LL
L
ULL
LLL
LU
J.LLI
JLL
படப
36-Data
1-M
2-LUM
3-LUVULL
4-LUVUL
5-Ии
37-Hora inicial 38-Hora final
La : 22
La
La L
பப:ப்ப
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
a
a
48-Seq.Ref
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
ப
TT
L
பப
LL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02 - 11 NIN
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478085814
59-Total de Procedimentos (RS)
JU
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 10:05:26
51-Nome do profissional
03-LLLL
04-L\/|\_____|
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
UN
VA
05- LULL
06-L\/\_LLL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLLL
08-LLLLLLLL
62- Total OPME (RS)
-Assipatura do Beneficiárlopy Responsá
Nina Mario Morous cabr
63- Total de Medicamentos (RS)
Página: 1 de 1
OZN
09-LLL
10-L
64-Total de Gases medicinais (R
68- Assinatura do Contratado
65- Total Geral (RS)
Priscila Barbi Natum
Gastroenterologia
Endo co
CRM 52.483
estiva
Tiss-v4.01.00
YHOI