VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome : ANA MARIA DA CRUZ
Nome Social
Sexo: F
Filiacao: GENI VIEIRA DA CRUZ
Nasc.: 12/11/1951 - 74 anos
Regi :5024799 Pront: 000076301
Leito:204
Entrada: 11/11/2025 -06:46
Conv. :SUL AMERICA/970 BASICO I E
Data: 11, 11, 25
11/11/25
5024799
Médico Responsável:
On Felipe
Cirurgia Proposta: ¿elovenci pa
Anestesia proposta: Geral [) Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não Sim, Há
horas
1. Cardiovascular: ( ) Não se aplica (✓Hipertensão ( ) Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: [ ] Não se aplica [ ] Asma/bronquite [ ] Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite
Estado gripal recente
3. Digestivo: [] Não se aplica [ ] Úlcera/gastrite [] Hérnia de hiato/refluxo [ ] Hepalite [ ] Cirrose
4. Endocrino: [ ] Não se aplica Diabetes () Tireoidopatias [ ] Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: [ ] Não se aplica [AVC [ ] Convulsões/epilepsia [ ] Miopalia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
6. Hematológico: Não se aplica [ ] Anemia [ ] Sangramentos [ ] Manchas roxas [ ] Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguinea? (Adulto 600ml) [Não [ ]Sim
7. Genito- urinário: Não se aplica [] Possível gravidez [ ] Calculo renal [] insuficiência renai
8. Oftalmológico: ( ))-Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: [] Não Sim, Medicamentos [lado/contraste [ ] Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
SULFAMERTROUTE
PRED ano gate 25400 (ligner)
10. Antecedentes de: Não se aplica Cirurgias [Anestesias Complicações anestésicas [ ] Complicações anestésicas em familiares.
11. Hábitos: Não se aplica Tabagismo Eulismo Drogas ilícitas (DST
des so
LX
252x1
X
22p
12. Em uso de medicações: [] Não Sim, Quais: 502x25 2x Giage x50c
Raxiga & Dan slepenne / Minaxal
13. Pescoço curto: Não [ ] Sim
14. Abertura boca ≥3 polpas digitais: [ 1 Não 11 Sim
15. Dentes: [ ] Ausente Conservados [ ] Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe - palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
] Classe II - palalo mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe III - palato mole e base da uvula visiveis
[ ] Classe IV polate mole não visível
Flexão /extensão do pescoço: [y] Normal [ ] Limitada
Mandibula/queixo: [] Retrognata [ ] Prognata ✓ Normal
Prótese dentária removível: Não ( ) Sim, ( ) Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: [ ] Normais [ ] Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
0
PA: 142 x 41 mmHg; FC: 83 6pm; FR: 18 lipm: Temperatura: 360 °C. Peso: 74 Kg: Altura: 11 65 m; INC:
ASA: [ 11 12 [13 [14 [15 [16 []E
Uso
SpO299
Observações sin - USU + wal
minte simultivide 2012 jajapimentos pilie
@2/2 arstile
T
HBN ANEST.FOR.002
Dra Arminda Baffica
Medica Anestesiologista
CRM 52 45382-0
CPF: 628 783.017-49
Arla Baffica
RM 52.45392-0
Carimbo e as do Anestesiologista