mil
- Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
09/10/2025
Dados do Beneficiário
- Número da Carteira
094331857
50-Nome Social
3- Número da Guia Principal
- Senba
202500598377
10- Nome
ERIKA CARVALHO DA SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
331451
14- Nome de profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13 Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
08/12/2025
RALPH CALDAS MIRANDA
2 N° Gula no Prestador
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
901016
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225285
Dades da Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10423672
22-Caráter do Atendimento
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
21- Data sugerida para internação
16/10/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
2
2
10
N
28-Indicação Clinica
EM ANEXO
ZAB
473718890seq001
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CIT) 10 (2) (Opidonal)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opolecal)
9
Procedimentos Realizadas
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31103472
36-Descrição
Retirada Endoscópica De Duplo J
34-Tabela
1-22
2-LL
3-LLI
4-LL
5-LL
6-L
7-L
8-LI
9-
10-LL
11-LL
L
12-
L
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
16/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10423672
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Dlarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
L
EEEEEEEEE
37-Qtde Solic
1.0
L
38-Qtde Aut
1.0
EEEEEEEEEEE
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
2287285
Pedido: 473718890 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentes complementares para
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46-Data da Solicitação
08/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
Impresso em 14/10/2025 17:06:03
site
48-Assinal dp Beneficiario ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
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