Registr
RIOS
NA
ESTRADA DOS TRES RIOS
Fone: 2430-3770
Registro: 2797743
-
MEDISE MEDICINA DIAGNOSTICO E SERVICOS S.A.
Interno
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito:
POS20
-
RIO DE JANEIRO
BEZERRA
/RJ Data: 11/11/2025
Hora: 09:18
8:09:10
no
Clinica: CIRURGIA GERAL
Prontuário: 005620348 Convênio: 220/01 SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
Procedimentos Previstos:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
: ROSANGELA SOUZA DOS SANTOS GUIMARAES
Nascimento: 20/10/1958 67 anos
Profissão 00
Est.Civil:
Sexo: Feminino
Cidade
: RIO DE
JANEIRO
Telefone: 21999116596
Ident.: 048896898 CPF: 00150980795
Religião: ESPIRITA
, 1093
Estado: RJ CEP: 20755064
Cor:
quada
Bairro: ABOLICAO
anea
Natural de: RIO DE JANEIRO
Endereço : RUA MARIO CARPENTER
Filiação
: ARISTON SOUZA BEZERRA e CLEUSA DE SOUZA BEZERRA Conjuge:
Responssav: ROSANGELA
Tel: (21) 99911-65
CPF: 001.509.807-95
Ident.Resp: 048896898
Profiss:
Segurado : ROSANGELA SOUZA DOS SANTOS GUIMARA Telefone: (21) 99911-65
Ident. Seg: 048896898
CPF: 001.509.807-95
Validade: 12/11/2025
Matrícula: 010801705003
Intern.: 11/11/2025
Guia: 000000520787
Médico: MARCELO NOGUEIRA KOKIS
Senha: Z650796
Prev. Saída: 12/11/2025
Observação: ELETIVA // SENHA Z650796 // 01 DIARIA // ACOMP+REF // COD 40814092/31602169/30715091/ 31602126 ////
ROSANA //////////
CONDIÇÕES GERAIS PARA ADMISSÃO E TRATAMENTO DO PACIENTE
Declaro serem verdadeiras minhas informações cadastrais acima prestadas.
Todo tratamento é sempre realizado sob a orientação de um ou mais médicos responsáveis. Ao ser
admitido para tratamento, o paciente consente com os exames radiográficos e laboratorias,
procedimentos clínicos, cirúrgicos, fisioterápicos ou outros serviços gerais ou específicos,
requisitados por seu (s) médico (s) Em situações de risco de vida iminente, mesmo sem autorização
expressa do paciente, poderá ser realizado todo e qualquer procedimento que possa, potencialmente,
diminuir o risco de morte.
Estou ciente que tenho o direito de recusar algum item de meu tratamento ou procedimento, desde que
tal decisão não implique risco de vida ou comprometimento significativo de minha evolução clínica.
Para tanto, existe formulário específico a ser preenchido e que deve ser solicitado pelo paciente.
A responsabilidade pelo pagamento das contas hospitalares é do paciente e/ou seu responsável. Quanc
paciente tiver direito a fontes pagadoras credenciadas pelo Hospital Rios D'or, as faturas serão
encaminhadas diretamente a essas instituições, cabendo ao paciente e/ou seu responsável as despesas
não cobertas de seu contrato. Quando, por qualquer motivo, houver, por parte dessas instituições,
recusa ao pagamento das contas hospitalares, essas serão repassadas integralmente aos paciente ou s
representantes legais. O paciente deve verificar junto ao seu convênio ou seguro quais despesas
hospitalares serão ou não incluídas no seu plano.
RIO DE JANEIRO, 11 de Novembro de 2025.
l.55.9.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: ROMELLO
Assinatura do Responsável
Grau de Parentesco:
Nome Legível:
Identidade:
ROSANGELA SOUZA DOS
SANTOS GUIMARAES
Soc:
Filiacao: CLEUSA DE SOUZA BEZERRA
Nasc 20/10/1958 - 67a0m22d
SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
Entrada: 11/11/2025
Pront: 005620348
Hora: 09:10
Interno
2797743
arametros avaliados. Escala de dor <3.
Anestesiologista/