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3-Numero da Guia Principal
-Registro ANS
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- N° Gula no Prestador
4- Data da Autorização
Dados do Beneficiario
5-Senha
6- Data de Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
72/
11 Cartão Nacional de Saúde
1999 tun haval Navaco de Mars
59EJS & SQ:47.999
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
15-Nome do Profissional Solicitante
yalidad
14-Nome do Contratado
tulipe Gome
Dados da Solicitaţão/Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação
Atendimento
24-Tabela 25- Codigo do Procedimento
ou Item Assistencial
233 Clinica
10- Nome
8p. Balbimo
16-Conselho 17 Nero Censotho
Profissional
18-UF 19-Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
Paduamento de Cancer Cobur tal
26-Descrição
-
Descrição
Cobmax
pia
12-Atendimento a RN
9250235-780
27-Qtde. Solici
28-Qtde. Aut.
I
L I
1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30- Nome do Contratado
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
UU
U
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
L
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código de Procedimento 41-Descrição
36-Data
1
2-L
1
મ -
La L
La L
J LUUa LUL
Ja
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref 49-Grau Part. 50-Codigo na Operadora/CPF
56- Data de Realização de Procedimentos em Série
“டபடபட
2- UUUUU
58-Observação / Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
50-Nome do Profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5-
3-
பட
JL
J/L
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61 Total de Materiais (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
0053.0062.0897 - Padrão TISS 3.01.002
1ª Via Empresa (Via Branca)
2 Via Referenciado (Via Azul)
31-Código CNES
42-Qtde.
43-Via 44-Tec. 45-Fator Red/Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
LIL
47-Valor Total(R$)
لا
7-LL
8-L
لا
ப
52-Conselho 53-Número no Conselho
Profissional
54-UF 55-Código CBO
LL
10-
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
68-Assinatura do Contratado
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