amil
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiária
8-Número da Carteira
093214231
Dados do solicitante
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
EX2025021433187
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
314907
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
4: 488284
2 - N° Guia no Prestador 479517014seq001
10-Nomie
LETICIA DELTA SAVASTANO DE PORTELA GOMEZ
14-Nome do Contratado
FELIPE DE SOUZA CARINO
16-Conselho profissional
CRM
1
22-Data da Solicitação
12/11/2025
23-Indicação Clinica
POLIPO DE COLON +- 2MM, COLON ASCENDENTE
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202542
26-Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
02-LI
03-1
04-1L
05-1_L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10062653
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
30-Nome do Contratado
GASTROSCOPY
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Valldade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
479517014
17-Número no Conselho
735132
18 - UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3129942
91-Regime de atendimento
-
37 Hora inicial
38-Hora final
-
LLLI : LLI
a |_____|_____| = |\_____| 22
39 Tabela 40-Código do Procedimento
40202542
41 - Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
C
a
L
L
LLI: LLI
a :
LL
a
LLLL
a :
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-V/
2-
3-LLLL
4-— — —
5-LVL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
דדו
L
LLI
LL
LL
56 - Data de realização de Procedimento em séric
01-LLLLL
02-LLLLLLL
03-LL
04-_/\____|
51-Nome do profissional
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06 -_______
58- Observação / Justificativa
Pedido: 479517014
59- Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (RS)
ΓΙΓ
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
presso em 12/11/2025 11:10:26
62 Total OPME (R$)
67 Assinatura do Beneficiário ou Responsáve
12.
yar
Página: 1 de 1
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic. 28-Qtde.Ant.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
L
ILL
LL
LILL
டடட
LILL
ILL
LL
LL
L
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
L
07-M.
08 /\/\.
63- Total de Medicamentos (R$)
09-LLLLLLL
10-LLLLL
64-Total de Gases medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00