amil
5-Senha
EX2025020481101
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
415488834
Dados do solicitante
13-Código na operadora
296046
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-LU
03-
04-
05-
22-Data da Solicitação
30/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
DIONIZIO COSTA NEVES
MARCOS VINICIUS PINTO DE OLIVEIRA
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2- No Guia no Prestador 477398193seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477398193
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
546507
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
LLU
28-Qtde.Aut.
1.0
பப
LLL
படப
LLL
LLL
92-Saúde Ocupacional
36-Data
37-Hora inicial
1-
L:LL
38-Hora final
a
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
2-
டப:டப a
L
3-
பப:ப at:yபப
L
4-
5-
பப:Lu aL: ப
L: a LJ: LU UL
LL
பப
LLU
பப
டடப
בבבבב
43-Vla
CCCC95
44-Tec.
Acresc
படப
45-Fator Red./
46-Valor Unitário (RS)
LLLLL
படப
U.LU
படப
படப
பப
47-Valor total (RS)
LLLLL. LU
LLLLLL. LU
ப
LL படப
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
51-Nome do profissional
பப
LL
LL
LL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LLLL
54-UF
55-Código CBO
LLLLLLL
டப
பப
LLLLLL
LLLL
LLLL
LL
LLU
56-Data de realização de Procedimento em série
01 - படப
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477398193 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03- LபLபL
04-LI/L
05-LLLLLLL
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
JU
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 13:42:40
لال
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
பப
67 Misinatura do Beneficiário ou Responsáve
Página: 1 de 1
07-LLU
08-LLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
LLU.LIU
09-
10-LLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
✓ Dr. Ente Pereira
Gastroenterologista
CRM 52.94662-1
RQE 31003
Tiss-v4.01.00