amil ☑
1 - Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
11/11/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021379183
Dades do Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
095283792
Dados do solicitante
13-Código na operadora
13716315
15-Nome do profissional solicitante
Dades de Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
T: 129 133
2- No Guia no Prestador 479400684seq001
14 Nome do Contratado
10-Nome
ROGERIO VICENTE DE SOUZA GURGEL
ANDRE LUIS CASTRO DE MAGALHAES MATTOS
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
11/11/2025
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202542
26-Descrição
01-22
02-
03-
04-
- LU
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-ML
3-\/|_
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
6-Data de Validade da Senha
10/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479400684
17-Número no Conselho
487865
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora inicial
38 Hora final
T
a
40202542
39 Tabela 40-Código do Procedimento
22
41 - Descrição
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
a
L
L
a
L
a
__ : _I
al | LL
בבבבב
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
C
UI, LU
LI, LU
LI. LJ
LI, LU
LILL
5-\/|_
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01 - |_____|\_____|\/|\____|\___//\____L
02-LL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 479400684
59-Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 11/11/2025 18:48:09
51-Nome do profissional
Luciano Abdalla
CRM: 52.92999-9
CPF: 124.066.737-07
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03-
04 - /_____|\/|_
05-\/\.
06-L
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
T
LU
LU
52 Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLL
08-LLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
-
09 LLLL
10-
64-Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00
-