CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
10/11/2025
Dados Beneficiario
8 Numero da Carteira
0010086290450034
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
2098054
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752071049
5-Senha
306215318
Dados da Solicitação/Procedimentos Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
752071050
9- Validade da Carteira
10-Nome
14 Nome do Contratado
ROBERTA BECK RAMOS
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
22 Data da Solicitacao
23 Indicacao Clinica
10/11/2025 13:25
26-Descricao
Eletiva
24-Tabela
25-Codigo do Procedimento
22
40202666
22
40202615
Dados do Contratado Executante
29- Codigo na Operadora
2098054
Dados do Atendimento
16 Conselho Profissional
CRM
2- No Guia no Prestador
306215318
12-Atendimento a RN
N
17- Numero no Conselho
544684
18-UF
RJ
19- Codigo CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI)
30 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/Procedimentos Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
41-Descricao
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
Identificacao do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau Part.
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
5-
3-
4-
Dr. Imago Fernandes Dias & Carvalho
CPA 52.104989-5
7-
8-
6-
2-
58-Observacao / Justificativa
59 Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
60 Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61 Total de Materiais (R$)
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
1
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total-R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
67-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
9-
10-
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
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