ami!
1-Registro ANS
LLLLLLI
4- Data da Autorização
LLLLLL
Dados do Beneficiário
6- Número da Carteira
LL
10- Nome
3-Número da Guia Principal
LLLL
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
9-Validade da Carteira
LLL
6- Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuido pela Operadora
89 Nome Social
Resilia Un Betts
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
90203648
15- Nome do Profissional Solicitante
Вина
14- Nome do Contratado
Valent
16-Conselho
Profissional
1016
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
23-Indicação Clinica
вина
Jalente
Oma
52-35637-3
17-Número no Conselho
altigens do trans to until
Colonescapis
21-Caráter do
Atendimento
LI
24-Tabela
22-Data da Solicitação
25-Código do Procedimento
item assistencial
26Descrição
பப
LLLLL
11
ப பட
Contratado Executante
na Operadora
30-Nome do Contratado
en
18-UF
19. Código C39
2-N° Guia no Prestador
12- Atendimento a RN
Dra,
-Assinature LUCIE
Solicitante
90 Widicador de Cobertura Especial
Vajon
28-Qtde.Aut.
ndimento
dimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
ப
Procedimentos e Exames Realizados
34 Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
ப
91-Regime de atendimento 92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
La L
41-Descrição
ப டப:டபaப:பபபப
LULU a L
LLLL a __ : ______
டப:ப::பபப
Kis) Executante(s)
na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
பப
3-L
4-L
பப
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5 பப்படபட
6-
7-LLLLLL
8டடாடட/LN
27-Qtde.Solic
L
31- Código CNES
பப
42-Qtde.
43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Acresc.
LI
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
டட
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ப
LL
U‚UU
LIL
U
ப ப
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ப
LI,U
LL
JU L
LI,UJI
ULU LL
Taxas e Aluguéis (R$)
61- Total de Materials (R$)
62-Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
பபப
பபப
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
52-Conselho 53-Número no Conselho
Profissional
LL
LL
LI
LL
LLLL
9-LLLL
10-|\____// \_____|LLLL
Herano Cerate Oliveira Goncalves
64- Total de Gases
LL
68-Assinatura do
tratado
54-UF
65-Total Geral (R$)
55-Código CBO
LL
LI
LLLL
لال
Tiss-v.4.01.00