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1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados de Beneficiário
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020466273
3-Námere da Carteira
115158944
Dados de solicitante
13-Código na operadora
266525
15-Nome do profissional solicitante
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou liens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
JOSE CARLOS DE OLIVEIRA RODRIGUES
14-Nome do Contratado
MANOEL FERNANDO DE OLIVEIRA RODRIGUES
16-Conselho profissional
CRM
21 - Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
30/10/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-
03-
04.
05-
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
2-
3-
4-
5-LL
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guía no Prestador 477361458seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadors
477361458
17-Número no Conselho
251272
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
23-Qtde-Ast
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial
38-Hora final
LU:L
:
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
a
a
L:L
בבבב
CCCC
a :
Identificação de(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
$6-Data de realização de Procedimento em série
51-Nome do profissional
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-1
06-LLL
01-LLL
02-LVL
03-LLLL
04-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477361458 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (R$)
لالاللل
66 Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 11:36:37
62- Total OPME (RS)
67-Assingtura do Benefitrio ou Responsável
خليه
de OL
Página: 1 de 1
07-LLL
08-LLL
ப
52 - Conselho
profissional
53-Número no Conselhe
54-UF
55 - Código CBO
63-Total de Medicamentos (RS)
ا حسيت
09-
10-
64-Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00