amil
fácil
1- Registro ANS
355097
3- Número da Guia Principal
|-----LLLLLL
4-Data da Autorização 5-Senha
07/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
082846726
50-Nome Social
202500595598
10-Nome
IONE DA SILVA NASCIMENTO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
LLLLL
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
73309745
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6- Data de Validade da Senha
06/12/2025
13-Nome do contratado
RUY GOMES NETO
8-Validade da Carteira
||L-L-----------
15-Conselho profissional
16-Número no Conselho
903680
2 N° Guia no Prestador
471590781seq001
9- Atendimento a RN
17-UF
RJ
18-Código CBO
225215
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL HOSPITAL PASTEUR
24-Regime de Internação
21-Data sugerida para internação
03/10/2025
25-Otde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
N
28-Indicação Clínica
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
Justificativa:-Paciente com nódulo tireoidiano grande de moderada suspeição, associado a sintomascompressivos-0 esvaziamento cervical bilateral é necessário pelo tamanho
da lesão como profilaxia demetástases e estadiamento correto- Ligadura de Carótida e Ramos bilateral é fundamental para realização de forma segura dasligaduras dos vasos.
nutridores diretamente em sua origem (Carótida Externa).-- A Exploração cirúrgica dos nervos laringeo recorrente bilateral é imprescindível paradiminuição da morbidade e
segurança oncológica da cirurgia sendo temerária a realização da cirurgia sem a exploração correta do nervo.- Monitorização Intraoperatória Imprescindível para diminuição
da morbimortalidade dopaciente e risco de traqueostomia E DE ACORDO COM O MANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DECABEÇA E PESCOÇO E
PARECER DO CREMERJ (AMBOS ANEXADOS) NÃO FAZEMPARTE DE TEMPO PRINCIPAL E DEVEM SER AUTORIZADOS NO PROCEDIMENTOS
DETIREOIDECTOMIASEGUEM EXAMES EM ANEXO.
29-CID 10 Principal (Opcional)
D44
Procedimentos Realizados
30-CID 10 (2) (Opcional)
LLLLI
31-CID 10 (3) (Opcional)
LLLLI
32-CID 10 (4) (Opcional)
LLLLI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30213053
36-Descrição
Tireoidectomia Total
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30212057
Esvaziamento Cervical Seletivo (Especificar O Lado)
2.0
2.0
3-22
20202040
Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória
1.0
1.0
4-LL-
LLLLLLLLLLLL_I
L-L_L_I
L-L-L-I
5-L-L-I
bobobobob----------|
L-L-L-I
L_L_L_I
6-LL-I
L-L-L-I
L-L-LI
7-L-L-I
L-L-L-I
L_L_L_I
8-
LLLLLLLLLLLLLL
L-LL-I
L_L_L_I
9-L-LI
LLLLLLLLLLLL
L-L-LI
LL-LI
10-LL-I
bobobol
L_L_L_I
11-LL-
L-L-L-I
L-L-LI
12-LL-I
LLLLLLLLLLLL
L-L-L-I
L__L_L_I
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
03/10/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
73309745
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL PASTEUR
45-Observações/Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7421710
Pedidor 471590781 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser
CÓDIGOS AUTORIZADOS-MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 01 PINÇA SELADORA HARMONIC 9CM/01 SISTEMA PARA
MONITORIZAÇÃO INTRA-OPERATORIA DO NERVO LARINGEOR
requisitada, podato impactar na liberação do seu TE//Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses,
Próteses e Materiais Especiais (OPME).
46-Data da Solicitação
25/09/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
Impresso em 13/10/2025 09:17:29
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00