VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome Social
Filiacao: MANOELA FERNANDES MAURICIO
49 anos Sexo: M
Nasc.: 05/02/1976
-
Regi :5024146 Pront: 000420134
Entrada: 07/11/2025 -22:14 Leito:212
Conv.: BRADESCO SAUDE/IDEAL I AP
5024146
Nuo registro:
Data:
10,11,25
Cirurgia Proposta: _
Médico Responsável:
в наморие
endoscopia digestive alter
Anestesia proposta: fr Geral ( ) Raqui/peridural ( ) Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não [] Sim, Há
horas
1. Cardiovascular: [ Não se aplica [ ] Hipertensão [ ] Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: ( ) Não se aplica [ ] Asma/bronquite ✗Tosse [ ] DPOC ( ) Rinite [ ] Estado gripal recente
3. Digestivo: [ ] Não se aplica [X) Ulcera/gastrite [ ] Hérnia de hiato/refluxo [ ] Hepatite [ ] Cirrose
4. Endocrino: [ ] Não se aplica (✗Diabetes [ ] Tireoidopatias [ ] Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: [ ] Não se aplica ( ) AVC ) Convulsões/epilepsia [ ] Miopatia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
6. Hematológico: [ ] Não se aplica [ ] Anemia [ ] Sangramentos [ ] Manchas roxas Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) [ ] Não Sim
7. Genito – urinário: () Não se aplica [ ] Possível gravidez [ ] Cálculo renal [ ] Insuficiência renal
-
8. Oftalmológico:
Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: Não [ ] Sim, [ ] Medicamentos [ ] lodo/contraste ( ) Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
10. Antecedentes de: [Não se aplica [Cirurgias Anestesias [ ] Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
2x/eativa despresso
Jeraw
amectomia
11. Hábitos: ( Não se aplica ( ] | abagismo [ ] Stilismo (Drogas ilícitas [ ] DST
[
12. Em uso de medicações: ( ) Não () Sim, Quais:_
Glifage 3x/genderal
Messina TCE
13. Pescoço curto: Não [ ] Sim
14. Abertura boca 23 polpas digitais: [ ] Não Sim
15. Dentes: [ ] Ausente [✗) Conservados ( ) Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe - palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
] Classe II - palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe III - palato mole e base da úvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
Flexão /extensão do pescoço:
Normal [ ] Limitada
Mandíbula/queixo: [ ] Retrognata [ ] Prognata ()) Normal
Prótese dentária removível:(] Não [ ] Sim, [ ] Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: [ ] Normais [ ] Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
PA: 107 x 74 mmHg; FC: 64 bpm; FR:
ASA: [ ] 1 [ ] 2 ) 13 [ ] 4 [ 15 [ ] 6 [
Observações:
O
20
irpm; Temperatura:
30°
°C. Peso:
Kg; Altura:
m; IMC:
Spor94%
Dhun chamada planxition & gastroenterologista para realizan
endoscopia digestina no momento de bemate wese. Upaciente for secado c
midazolam & fentanil, mas mantare o reflexo de tosse, a que
Pedersen al paciente, que responden a questionna
O
enston a broncas
I may
Carimbo e assinatura do Anestesiologista
não pode assonan is termos de consentimento.
HBN.ANEST.FOR.002
HENRIQUE STUMP:
MÉDICO
CRM: 5201178340
Médica
E52.45092 0