06/07/96
2-No Gula no Prestador
Operadora de
Planos S/A
1- Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
03/11/2025
Dados do Beneficiano
18-Número da Carteira
954590013480003
10-Nome
LUANY GUAIRA GUEDES BELLO
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
247503
15-Nome do Profissional Solicitante
Monique Bitencourt
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
3-Numero da Guia Principal
125886885
5-Senha
JT7AF79
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
6- Data de Valldade da Senha
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
125986885
14 Nome do Contratado
CLINICA NELSON FERNANDO CASTRO
16-Conselho Profissional
CRM
17 Número do Conselho
52977446
18-UF
RJ
19-Código CBO
27 MEDICO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação? Procedimentos ou ftens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
ELETIVO
24-Tabela
16
122-Dala da Solicitação
03/11/2025
25-Código do Procedimento ou Item
40202615
Dados do Contratado Execufante del Pat
23-Indicação Clínica
gastrite
26 - Descrição
EDA C/BIOP ET.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
12-Recám Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27-Qlde. Solic
28-Qlde. Aut
1
29-Código na Operadora
30-Nome do Contratado
31-Código CNES
Dados do Alendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta 35-motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 Hora Inicial
38 Hora Final
39-
-
40 Código do Procedimento
41 - Descrição
42-Qlde.
43-
44-
45 - Fator
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
Identificação do(s) Profissionals) Executantess
48-Seq. Ref
49 - Grau
50 - Código na
-
51 Nome do Profissional
57-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0)-PL EMPRESARIAL) MED(REDE NACIONAL (0) -PL EMPRESARIAL) FIN(s/acomp).
59-Total de Procedimentos (R$)
61 - Total de Materials (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Benefeclário qu Responsável
041111 252 .. B
52-Conselho
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)`
64 Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do, Contratado
18494419°25
Gerado em: 03/11/2025 13:51