COPA DOR
HOSPITAL
Clinica:
CIRURGIA GERAL
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES-875- RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545-3600
Registro:
INTERNO
Leito:
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
EEQ01
Convênio: BRADESCO SEGUR / M.SAU TOP (EMP)
APENDICECTOMIA P/ VIDEOLAPAROSCOPIA
3570172
Prontuário:
000850720
Procedimentos Previstos: 31003583
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
DATA:
HORA:
08/11/2025
03:06:25
Nome
Nome Social:
:
CINTIA SANTOS SARDELLA DO NASCIMENTO Telefone:
Est.Civil: OUTROS
Nascimento:
27/02/2002
23a 8m 9
Ident.:
Celular:
Sexo:
CPF:
21971245437
FEMININO
20353710741
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
Natural de:
Endereço :
RUA FREI BENJAMIN, 10
Bairro:
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
Estado:
RJ
CEP:
VIDIGAL
22452290
Filiação
:
Responsav:
e CAMILA SANTOS SARDELLA GUIMARAES
CINTIA SANTOS SARDELLA DO NASCIMENTO Telefone:
Conjuge :
Grau Parentesco:
Ident. Resp:
CPF:
203.537.107-41
Segurado :
CINTIA SANTOS SARDELLA DO NASCIMENTO Telefone:
Ident. Seg:
Matricula
: 836574700760005
Guia:
CPF:
400929900
203.537.107-41
Validade:
09/11/2025
Senha:
Intern.
08/11/2025
Médico:
DANIEL BARBOSA NOGUEIRA
Prev.Saída: 09/11/2025
Observação:
PACIENTE INTERNA AGUARDANDO AUTORIZAÇÃO DE SENHA.
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistind
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrat
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesa
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável
praticando os preços da tabela própria.